Питание при хронической почечной недостаточности. Часть 2

     Возможна ситуация, когда при тяжелой ХПН возникает выраженная интоксикация от уремии, а своевременное ее лечение аппаратом «искусственная почка» временно невозможно. В этих случаях в течение 2-3 дней, иногда дольше, используют диету с минимальным содержанием белка (20-25 г в сутки), но с достаточной энергоценностью за счет жиров и углеводов. Ниже в таблице представлен образец такой малобелковой диеты, предложенной американскими нефрологами.

Эта диета обеспечивает около 20 г белка (в основном высокой биологической ценности за счет яйца и молока), 95 г жира, 455 г углеводов; 2750 ккал. Пища готовится без соли.

Имеются рекомендации по замене в обычных малобелковых диетах животных продуктов (полностью или частично) на соевые белки за счет введения в рацион соевых изолятов, в частности SUPRO-760, соевых макарон, творога и других продуктов из сои. Такая замена полезна для нужного при ХПН уменьшения поступления в организм натрия, фосфора, а также способствующих атеросклерозу жиров. Однако больные ХПН нередко отрицательно относятся к изделиям из сои по вкусовым причинам. Кроме того, соевый белок дефицитен по метионину, что требует введения последнего в виде таблетированных препаратов.

Ниже представлена характеристика стандартной малобелковой диеты, включающей 40 г белка.

Общая характеристика: диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли. Жиры, углеводы и энергоценность - в пределах или несколько выше физиологической нормы. Кулинарная обработка без механического щажения: отваривание, запекание, обжаривание. Пищу готовят без поваренной соли, но вопрос о ее потреблении решается индивидуально (см. ниже). Количество жидкости должно соответствовать количеству мочи за предыдущие сутки плюс 300 мл с учетом потерь (пот и др.).

Энергоценность и химический состав: белки 40 г (65-70% животные), жиры 85-90 г (20-25% растительные), углеводы 400-420 г; 2500- 2600 ккал.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда:

- хлеб и мучные изделия. Безбелковый бессолевой хлеб, при его отсутствии выпекаемые на дрожжах без соли мучные изделия. Исключают или резко ограничивают обычный хлеб;

- супы. С саго, овощные, картофельные, фруктовые. Заправляют пассерованным луком, сметаной, зеленью. Исключают: мясные, рыбные, грибные бульоны, молочные, крупяные (кроме саго) и бобовые;

- мясо, рыба. Нежирная говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, кролик, куры, индейки, рыба. После отваривания можно запекать или слегка обжаривать, куском или рубленые. Исключают: все мясо- и рыбопродукты (колбасы, сосиски, копчености, консервы и др.);

- молочные продукты. Молоко, сливки, кисломолочные напитки сметана. Творог - при исключении или резком ограничении мяса и рыбы. Исключают или резко ограничивают сыр;

- яйца. В блюда 1 яйцо в день (всмятку, омлет);

- крупы. Саго, ограниченно - рис, безбелковые макаронные изделия. На воде и молоке в виде каш, пудингов, запеканок, плова, котлет. Исключают: другие крупы и макаронные изделия, бобовые;

- овощи. Картофель и овощи в виде различных блюд. Вываренный и обжаренный лук - в блюда. Укроп, петрушка. Исключают: соленые, маринованные и квашеные овощи, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту, грибы, редьку;

- закуски. Овощные салаты и винегреты с растительным маслом;

- плоды, сладкие блюда и сладости. Разные фрукты и ягоды. Сырые, сушеные, печеные. Кисели, компоты и желе. Сахар, мед, варенье, нешоколадные конфеты. Исключают: шоколад;

- соусы и пряности. Кисло-сладкие соусы, томатный, сметанный, овощные и фруктовые подливки, слабый уксус, лимонную кислоту, пряности. Вываренный, поджаренный лук. Исключают: мясной, рыбный, грибной соусы;

- напитки. Чай с лимоном, соки фруктов и ягод, томатный, отвар шиповника. Исключают: какао, минеральные воды, богатые натрием;

- жиры. Сливочное несоленое, коровье топленое, растительные масла. Исключают: другие жиры.

Примерное меню диеты

1-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, пудинг из риса с яблоками, чай.

2-й завтрак: морковь тушеная с маслом и сахаром.

Обед: суп из сборных овощей, курица отварная в молочном соусе, отварной картофель со сливочным маслом, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника с сахаром.

Ужин: 1 яйцо всмятку, оладьи из яблок, чай.

На ночь: сок фруктовый.

В настоящее время организацию малобелкового питания облегчает применение специальных питательных смесей для больных с хроническими заболеваниями почек. Эти смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в них оптимальное соотношение жирных кислот, до минимума ограничен фосфор и т.д. Примером таких смесей являются «Нутриэн-Нефро», «Полипротэн-Нефро», «Нутрикомп АДН Браун ренал», «Ренамин», «Сурвимед ренал» и др. На фоне малобелковой диеты можно использовать таблетки «Кетостерила», содержащего аналоги незаменимых аминокислот, что позволяет уменьшить проявления дефицита белка в питании.

Следует помнить: использование указанных и иных питательных смесей или «Кетостерила» должно быть после консультации с нефрологом или диетологом, которые определят дозировки, исходя из общего состояния и лабораторных показателей больного и характера его питания.

К важным вопросам питания больных ХПН относится содержание в диете свободной жидкости, натрия и калия. На ранних стадиях ХПН характерно обильное выделение мочи, при тяжелой (терминальной) ХПН мочевыделение резко снижается. Если клубочковая фильтрация сохранена (не ниже 15 мл/мин), больной должен получать такое количество жидкости, которое поддерживает мочевыделение в пределах 2-2,5 л/сут. Это предотвращает обезвоживание организма и уменьшает обратное всасывание азотистых шлаков из почек. Можно использовать сладкий чай с лимоном, кофейные и безалкогольные (на сахаре) напитки, разведенные соки фруктов и ягод, кисломолочные напитки с учетом содержания в них белка, воду с лимонной кислотой, щелочные минеральные воды. В случае снижения выделения мочи при одновременном подъеме артериального давления, прибавки массы тела более чем на 0,5 кг за неделю, появлению или усилению одышки потребление свободной жидкости (и натрия) уменьшают. При терминальной ХПН прием жидкости должен соответствовать ее количеству, выделенному за предыдущие сутки, плюс 300-500 мл.

В указанных выше стандартных диетах пища готовится без поваренной соли. При отсутствии отеков, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности больному выдают на руки 3 г соли. Однако длительное применение малонатриевых диет неблагоприятно отражается на функции почек. При ХПН нередко наблюдается дефицит натрия, особенно при повышенном выделении мочи. Поэтому некоторые нефрологи рекомендуют в начальный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии и отеков 4-5 г поваренной соли, а при выраженной ХПН - 6-8 г. Сначала в диету включают 2-3 г соли, постепенно увеличивая под контролем количества выделяемой мочи, массы тела, артериального давления.

При ХПН почки долго сохраняют способность выводить натрий в количестве, примерно равном поступившему с пищей. По мере прогрессирования ХПН почки теряют способность сохранять натрий и может возникнуть снижение уровня натрия в крови - «сольтеряющая почка» при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек. У других больных терминальной ХПН постепенно развивается задержка натрия, которая может способствовать развитию артериальной гипертензии. У большинства больных ХПН обильное выделение мочи, рвота, понос и другие причины потери натрия не ведут к его компенсаторной задержке. Возникают обезвоживание, артериальная гипотензия, сужение сосудов почек, ухудшающие их функции. Особенно чувствительны к указанным явлениям пожилые больные. Следовательно, бедный натрием рацион при ХПН часто бесполезен, а иногда и вреден, и при отсутствии отеков или артериальной гипертензии не следует ограничивать потребление поваренной соли.

Для нормализации нарушенного при ХПН обмена фосфора и кальция, профилактики возможного поражения костей (почечная остеодистрофия) большое значение имеют уменьшение содержания фосфора в рационе до 800-1000 мг и увеличение кальция до 1500 мг. Ограничение потребления фосфора положительно влияет и на состояние пораженных почек при ХПН, замедляя их склероз и развитие уремии. Полагают, что и ограничение белка, и ограничение фосфора в диете при ХПН оказывает положительное действие, хотя эффект ограничения белка более выражен. Однако не следует догматизировать необходимость исключения всех богатых фосфором продуктов, особенно высокой пищевой ценности. Например, эпизодическое включение в рацион печени или икры нельзя считать абсолютно противопоказанным, особенно на ранних стадиях ХПН. В разумных пределах надо варьировать содержание в диете молочных продуктов, одновременно богатых легкоусвояемым кальцием и фосфором.

Диету дополняют препаратами кальция (не более 2000 мг в день), а также препаратами активных форм витамина D (например, альфкальцидолом). Нет твердо установленных данных о том, на какой стадии ХПН и в каких дозах следует дополнять диету приемом препаратов витамина D. Подбор доз должен быть индивидуальным, а лечение осторожным, чтобы предупредить развитие повышения уровней кальция и фосфора в крови. При назначении витамина D прием препаратов кальция отменяют.

Особым направлением в лечении ХПН является воздействие на нарушения липидного (жирового) обмена. При этом речь идет не столько о влиянии этих нарушений на развитие атеросклероза, а о прямом отложении некоторых липидов в ткани почек, что способствует развитию ХПН. Включение в диеты при ХПН незаменимых жирных кислот за счет растительных масел и жиров морских рыб, а также ограничение сахара и содержащих его продуктов может смягчать нарушение липидного обмена. Но дополнительные изменения в диетах, особенно в отношении легкоусвояемых углеводов, затрудняют питание больных. На наш взгляд, на фоне более важных и малоприятных для больных ограничений диетические рекомендации по нормализации липидного обмена не имеют первостепенного значения, хотя игнорировать их нельзя. Некоторые нефрологи рекомендуют вместо изменений в питании использовать лекарственные препараты (из группы статинов и фибратов), положительно влияющие на липидный обмен.

Диетические ограничения при ХПН часто приводят к снижению потребления витаминов, поэтому больные должны принимать поливитаминные препараты, содержащие водорастворимые витамины, особенно В и фолиевую кислоту. Предпочтительны витаминно-минеральные препараты, включающие железо и кальций, или отдельный прием препаратов этих минеральных веществ. Нет доказательств необходимости вводить дополнительно витамины А и Е.

Анемия при ХПН обусловлена снижением синтеза в почках необходимого для кроветворения эритропоэтина, недостатком в питании железа, полноценных белков и, возможно, некоторых витаминов. В лечении анемии при ХПН диета имеет только вспомогательный характер, направленный на некоторое замещение дефицита кроветворных пищевых веществ, прежде всего железа. Осуществление этой задачи затруднено малобелковыми рационами с недостаточным содержанием мяса, а иногда и отвращением к нему у больных ХПН. Поэтому целесообразен прием препаратов железа (до 50-100 мг элементарного железа в день). Но наиболее эффективно при почечной анемии введение эритропоэтина (препараты «Эпоэтин», «Рекормон» и др.) в сочетании с приемом препаратов железа и фолиевой кислоты.

Трудная задача диетотерапии больных ХПН еще более усложняется нарушениями со стороны желудка и кишечника. Иногда на ранних стадиях ХПН, но в основном на фоне уремии, отмечаются симптомы диспепсии: ухудшение аппетита, быстрое насыщение, тошнота и рвота в утренние часы, вздутие живота из-за повышенного газообразования в кишечнике и др. Извращаются вкусовые ощущения и снижается острота вкуса на сладкое и кислое, иногда и на соленое и горькое, что частично обусловлено дефицитом цинка в организме в связи с недостаточным потреблением мяса и рыбы. Следовательно, пища должна быть вкусной и при необходимости щадящей органы пищеварения. Последнее достигается подбором легкоусвояемых продуктов и их соответствующей кулинарной обработкой. Для усиления вкусовых свойств пищи используют кислые и кисло-сладкие соусы, пищевые кислоты (лимонная, уксус), пряности, пряные овощи, лук, чеснок, хрен. Однако не рекомендуются мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, мясо и рыба без отваривания. Некоторые нефрологи считают, что при уремических состояниях больного можно кормить всем, что он ест с аппетитом. Это положение справедливо, так как способствует предупреждению белково-энергетической недостаточности. Однако ведущие принципы диетотерапии ХПН (содержание в рационе белка, натрия, фосфора, жидкости и т. д.) должны безусловно оставаться в силе.

Целесообразно проведение разгрузочных дней, что способствует уменьшению накопления азотистых «шлаков» в крови. Используют рисово-компотные, яблочно-сахарные и другие диеты.

Рисово-компотная диета: 6 раз в день по стакану сладкого компота, 2 раза вместе со сладкой рисовой кашей, сваренной на воде без соли. На день 1,5 кг свежих или 240 г сухих фруктов, 50 г риса, 120 г сахара.

Специальная картофельная диета при хроническом гломерулонефрите с ХПН состоит из 1 кг картофеля (масса нетто, т. е. без кожуры), 300 г других овощей или фруктов, 50 г растительного и 70 г сливочного масла, 50 г сахара.

Питание при хронической почечной недостаточности. Часть 1

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!