Питание при хронической почечной недостаточности. Часть 1

     Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это состояние, обусловленное постепенно прогрессирующим ухудшением функций почек при их двустороннем поражении в связи с хроническим гломерулонефритом или пиелонефритом, поражением почек при сахарном диабете, артериальной гипертензии и других заболеваниях. При ХПН в организме накапливаются конечные продукты белкового обмена (азотистые шлаки), что ведет к повышению их содержания в крови (азотемии), нарушаются водно-солевой и другие виды обмена веществ, кислотно-щелочное состояние организма сдвигается в кислую сторону. При ХПН возможно самоотравление организма продуктами обмена веществ - уремия, сопровождаемая поражением различных органов и систем.

При определении степени выраженности ХПН основное значение придается оценке лабораторных данных о скорости фильтрации мочи через клубочки (гломерулы) почек и накоплению в крови креатинина - продукта белкового обмена. Если креатинина в крови больше 0,18 ммоль/л (миллимоль/литр), это свидетельствует о начавшейся ХПН. Можно выделить 3 стадии ХПН: начальную, выраженную и тяжелую. Лечение направлено на замедление развития ХПН, воздействие на нарушенный обмен веществ и вызванные ХПН поражения различных органов и систем. Вылечить ХПН нельзя - погибшие структурные элементы ткани почек - нефроны не оживить. Необходимо задержать прогрессирование болезни, в том числе с помощью диетотерапии - важной и обязательной части комплексного лечения ХПН.

Основные задачи лечебного питания при ХПН:

- Различная степень ограничения белка в рационе в зависимости от степени выраженности ХПН в целях уменьшения образования и задержки в организме конечных продуктов белкового обмена, а также их фильтрации через почки, что отрицательно влияет на оставшиеся нефроны.

- Обеспечение необходимой организму энергоценности рациона за счет жиров и углеводов, что улучшает усвоение белков пищи и уменьшает распад белков в организме.

- Регуляция потребления натрия и свободной жидкости с учетом показателей водно-минерального обмена. Ограничение натрия и жидкости при артериальной гипертензии и отеках.

- Ограничение калия в рационе при увеличении его уровня в крови (гиперкалиемии) и/или уменьшении выделения мочи (олигоурии).

- Щелочная направленность питания для коррекции ацидоза - сдвига реакции крови и мочи в кислую сторону.

- Ограничение в рационе фосфора при возможном в рамках диеты увеличении потребления кальция для предупреждения повышения концентрации фосфора в крови (гиперфосфатемии) и развития поражения костей - почечной остеодистрофии.

- При достаточном количественном содержании в рационе жиров и углеводов изменение их качественного состава для коррекции нарушений липидного и углеводного обмена.

- Обеспечение физиологической потребности в витаминах.

- Пищевая активация усвоения железа из различных продуктов, а при возможности - увеличение содержания хорошо усвояемого железа в рационе.

- Ограничение источников азотистых экстрактивных веществ и пуринов - мясных, рыбных, грибных бульонов и соусов, мяса и рыбы без предварительного отваривания, бобовых, шоколада.

- Улучшение и усиление вкусовых свойств пищи для стимуляции аппетита.

- Обеспечение по показаниям щажения желудочно-кишечного тракта.

- При нарушениях со стороны органов пищеварения частый (5-6 раз в день) прием пищи малыми порциями.

- Индивидуализация питания под контролем клинико-лабораторных показателей состояния больного.

Выполнение всех задач диетотерапии больными ХПН является трудной задачей. Приоритетное значение имеет содержание в диете белка, натрия, фосфора, калия, свободной жидкости и обеспечение достаточной энергоценности рациона. Все варианты малобелковых диет не обеспечивают полностью потребность организма в ряде минеральных веществ и витаминов, что требует дополнение питания препаратами кальция, железа, цинка, некоторых витаминов. Ниже представлено обоснование принципов диетотерапии ХПН.

При ХПН возникает сложный комплекс изменений обмена белков и аминокислот. В организме задерживаются продукты азотистого обмена (креатинин, мочевина, мочевая кислота и др.), играющие важную роль в развитии уремии. Таким образом, у больных ХПН наблюдается своего рода «непереносимость пищевого белка». Одновременно при ХПН усиливается распад белка в организме с потерей мышечной массы. Это ослабляет больного и ухудшает течение ХПН, так как продукты распада белков участвуют в формировании уремии.

При ХПН возникает нарушение баланса аминокислот, главным образом из-за уменьшения незаменимых аминокислот, что отрицательно влияет на белковый синтез. Дополнение низкобелковых диет 10-15 г незаменимых аминокислот или безазотистыми аналогами ряда незаменимых аминокислот - кетокислотами может улучшить белковый обмен при ХПН. Примером является препарат «Кетостерил». Однако нужен индивидуальный подбор аминокислот, адекватно «разбалансированный» для конкретного больного. Кроме того, применение препаратов аминокислот или кетокислот, уменьшая клинические проявления ХПН, увеличивают стоимость лечения и не обеспечивают стабильность массы тела больного.

Таким образом, важнейшим принципом питания больных ХПН является определение того оптимального количества белка в диете, которое не будет вести к нарастанию азотистых «шлаков» или распаду собственных белков организма, обеспечит потребность в незаменимых аминокислотах при ограниченном потреблении белка; иными словами, предотвратит белковую недостаточность.

В начальный период развития ХПН питание может строиться на основе стандартной диеты, традиционно применяемой при ряде заболеваний почек (диета № 7). Характеристика этой диеты дана в статье «Питание при остром гломерулонефрите». Содержание белка в диете не должно превышать 0,8 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 60 г белка, в том числе до 50-55% животного происхождения. Эти средние величины могут быть уменьшены, реже - увеличены в зависимости от состояния пациента. Предложен вариант начальной диеты, в которой содержится 70 г белка, из которых 85% растительного происхождения. В диете с преобладанием растительных белков лучшими источниками животного белка признаны молоко, молочные продукты и яйца. Энергоценность диет должна быть не менее 2400-2500 ккал из расчета 35 ккал на 1 кг массы тела.

Примерное меню диеты с преобладанием растительных белков (по H. Л. Лившицу)

1-й завтрак: каша молочная овсяная - 300 г, винегрет с растительным маслом - 230 г, чай с лимоном (1 стакан).

2-й завтрак: котлеты капустные - 200 г.

Обед: салат из помидоров и огурцов - 160 г, суп из сборных овощей - 1/2 порции, рагу из овощей - 250 г, желе лимонное - 125 г.

Полдник: отвар шиповника - 200 г.

Ужин: капуста цветная или белокочанная, жаренная в сухарях, - 200 г, пирог с черносливом - 120 г, чай с лимоном (1 стакан).

На ночь: сливовый сок - 100 г.

На весь день: хлеб белый - 300 г, сахар - 30 г, лимон - 1 штука.

Пищу готовят без поваренной соли.

При необходимости содержание белка в диете снижают до 0,7 г на 1 кг массы тела, что составляет в среднем 50 г/сутки из расчета на мужчину с нормальной для него массой тела 70 кг.

Примерный суточный набор продуктов диеты на 50 г белка при ХПН:

Молоко и кисломолочные напитки - 400, сметана - 20, яйцо - 1 шт., хлеб бессолевой - 200, крахмал - 5, крупа и макаронные изделия - 50, мука пшеничная - 10, сахар - 70, масло сливочное - 55, масло растительное -- 20, картофель - 215, овощи - 200, фрукты - 200, сухофрукты - 5, соки - 200.

В диете около 50 г белка, 90 г жира, 335 г углеводов, 2350 ккал. Допускается замена 1 яйца на: творог - 40 г, мясо - 35 г, рыба - 50 г, молоко - 160 г.

На более поздних стадиях ХПН рекомендуется ограничить потребление белка до 0,6 г/кг массы тела больного, в среднем 40 г белка в сутки, из них около 65% животные белки, то есть за счет мясных, рыбных, молочных продуктов и яиц. Обязательна достаточная энергоценность пищи: 30-40 ккал/кг в зависимости от пола, возраста и состояния больного. Однако практически нереальным является рацион, содержащий 20 г белка только животного происхождения. Следует учитывать, что в овощах и фруктах содержится в среднем 0,5-1,5% белка. Поэтому диету, содержащую 20 г белка, надо дополнять эссенциальными аминокислотами (при ХПН это 8 аминокислот плюс гистидин) и/или кетокислотами.

Для расчета степени ограничения белка в рационе предложена ориентировочная формула: максимальное суточное потребление белка = 1,728 * скорость клубочковой фильтрации. В дальнейшем уровень потребления белка уточняется с учетом эффективности лечения и толерантности больного к белку. Указанная формула отвергается некоторыми нефрологами. Кроме того, существует мнение, что низкобелковые диеты неприемлемы при клубочковой фильтрации 4 мл/ мин и ниже, выраженной диспепсии, геморрагическом диатезе, сердечной недостаточности.

Многие нефрологи считают, что при длительном амбулаторном лечении ХПН наиболее рациональная диета, содержащая 0,5 г белка на 1 кг массы тела как за счет растительных, так и животных продуктов. Нельзя считать приемлемыми диеты, базирующиеся на одном основном источнике полноценного белка - куриных яйцах. Такие диеты имеют значительную степень приедаемости, что является дополнительным фактором снижения аппетита при ХПН.

Таким образом, при выраженной ХПН применяют диеты, содержащие сначала 0,6 г белка на 1 кг массы тела больного (в среднем 40 г белка в день), затем 0,3 г на 1 кг массы тела (в среднем 20-25 г в день; из них 70% животные белки), т. е. за счет молочных продуктов, яиц, рыбы и мяса. Если ХПН сопровождается повышенным выделением белка с мочой, то в рационе следует увеличить количество белка соответственно этой потере из расчета на каждый 6 г потерь белка с мочой 1 куриное яйцо.

Питание при хронической почечной недостаточности. Часть 2

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!