Парапроктит

       На долю парапроктита приходится 20-40% всех заболеваний прямой кишки. По частоте заболеваемости парапроктит стоит на четвёртом месте после таких проктологических патологий как геморрой, анальные трещины и колиты. Парапроктитом болеют чаще всего мужчины (в 2 раза чаще, чем женщины). Заболевание поражает преимущественно взрослое население в возрасте от 30 до 50 лет.

Причины возникновения заболевания

Парапроктит возникает вследствие попадания в параректальную клетчатку патогенной микрофлоры, включая стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки. Однако особое значение в развитии заболевания имеет E. coli. Инфекция может проникать в параректальную клетчатку несколькими способами: через анальные железы, через повреждённую слизистую оболочку кишки, через лимфу и кровь из инфицированных соседних органов. Зачастую, парапроктит является следствием наличия таких заболеваний у пациента как геморрой, анальные трещины, болезнь Крона, язвенный колит, а также воспалительных заболеваний уретры, предстательной железы, различных заболеваний женской половой сферы (вторичный парапроктит) и др.

Инфекция при данном заболевании распространяется через прямую кишку. Изначально воспаляются анальные крипты, куда проходит открытие протоков анальных желез. В этой области происходит локализация свища, инфекция от которого проникает через протоки и ответвления анальных желез. Если инфекция проникает в организм через слизистую оболочку прямой кишки, то дальнейшее её распространение возможно через кровь или лимфу. Разрушая разветвления протоков анальных желез, гной продвигается в параректальные клеточные пространства. Площадь локализации инфекции и характер её распространения зависят от вида и вирулентности инфекции.

Острый парапроктит

Острый парапроктит характеризуется стремительным развитием. При остром парапроктите инфекция, которая поступает из анальных желез в параректальную клетчатку, провоцирует развитие воспалительных процессов и нагноений. Острый парапроктит в зависимости от причин возникновения подразделяется на: обычный, специфический, анаэробный, травматический. В зависимости от того, где расположились гнойничковые образования, острый парапроктит разделяют на: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, ретроректальный, пельвиоректальный.

Основными симптомами острого парапроктита являются: острые боли в промежности или в области прямой кишки, повышение температуры, озноб, потеря аппетита, головные боли, слабость, бессонница, задержка стула. В ходе течения заболевания присоединяется состояние общей интоксикации организма, которое чревато развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.

Расположение гнойника и внутреннего отверстия возможно выявить с помощью таких медицинских методов исследования как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, аноскопия, трансанальное ультразвуковое исследование и интраоперационное прокрашивание полости гнойника. Диагностика начинается с осмотра перианальной области, что делается для выявления местных проявлений болезни, которые могут быть выражены в виде припухлостей, покраснений и местного повышения температуры тела.

Далее проводится пальцевое исследование. Палец при этом водится в прямую кишку по стороне, которая противоположна стенке, где предположительно расположен гнойник. Для того, чтобы точнее определить внутреннее отверстие гнойника применяют пункцию совместно с введением в область гнойного воспаления красителя. Предварительно перед введением красителя необходимо ввести в просвет прямой кишки марлевую салфетку, которая будет окрашиваться во время процедуры.

Разновидности и симптомы

Подкожный парапроктит – встречается с частотой 50% всех заболеваний парапроктитом. Основными симптомами данного вида проктита являются: острые, дёргающие и пульсирующие боли, которые усиливаются при ходьбе и натуживании, повышение температуры тела до 39 градусов, дизурия, ознобы, деформация анального канала, набухание кожи на локальном участке возле анального отверстия. Для определения размера инфильтрата и определения способа лечения данного вида парапроктита проводят пальцевый осмотр прямой кишки и анального канала. Однако такой метод исследования может усиливать болевые ощущения в поражённой области стенок прямой кишки.

Ишиоректальный парапроктит встречается с частотой 35-40% всех заболеваний парапроктитом. Основными симптомами данного вида парапроктита являются: интоксикация, повышение температуры, слабость, озноб, тахикардия, бессонница, дизурия, отёчность. Тупые боли в промежности чередуются с острыми, пульсирующими.

Подслизистый парапроктит диагностируется у 2-6 % больных с острым парапроктитом. Основными симптомами данной патологии являются: небольшое и стойкое повышение температуры, умеренные боли в промежности, отёчность в области прямой кишки.

Рецидивирующий парапроктит – характеризуется чередованием периода стойкой ремиссии и периода обострения парапроктита.

Самой тяжелой формой является пельвиоректальный парапроктит. Данная форма болезни встречается только в 2-7% случаев при заболевании острым парапроктитом. Первыми симптомами являются общая слабость и недомогание, у больного температура тела повышается до значения субфебрильной, появляется головная боль и озноб, а так же ноющие боли в суставах и тупые боли в нижней части живота. Диагноз подтверждается с помощью методов ультразвуковой диагностики, а так же с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографией.

Ретроректальный парапроктит диагностируется в 1,5-2,5% случаев при заболевании парапроктитом. Ему характерны такие симптомы как интенсивные боли в крестце и прямой кишке, которые могут усиливаться при опорожнении, надавливании на копчик и в положении сидя. Боли могут отдавать в область промежности или в область бедер. При проведении пальцевого исследования выявляются болезненное выбухание задней стенки прямой кишки. При диагностике применяют ректороманоскопию. При этом особое внимание обращают на опухание, а так же кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы.

Лечение

Острый парапроктит лечится только с помощью операции. Операция обычно направлена на ликвидацию внутреннего отверстия или на вскрытие полости гнойника. Ликвидация внутреннего отверстия возможна только в проктологическом отделении. Операция выполняется под общим наркозом. После наркоза определяют расположение пораженной пазухи. Для этой цели в полость гнойника вводят раствор перекиси водорода и раствор метиленового синего, после чего с помощью ректального зеркала осматривают стенки кишечника.

В случае подкожного парапроктита проводится его вскрытие с помощью полулунного разреза, при этом область нагноения хорошо осматривают, разделяют перемычки, а затем ликвидируют гнойные затеки. С помощью пуговчатого зонда иссекается участок слизистой оболочки и кожи, которые образуют стенку полости вместе с пазухой.

Если речь идет о подкожно-подслизистом парапроктите, то во время операции разрез можно сделать от гребешковой линии через пораженную анальную крипту на прианальную кожу. После чего края разреза иссекаются. Кроме того, иссекается пораженная крипта с внутренним отверстием свища. На образовавшуюся рану накладывается повязка с мазью, а затем в просвет прямой кишки вводится газоотводная трубка.

Подобное хирургическое вмешательство невозможно при пельвиоректальном или ишиоректальном парапроктите. Это связано с тем, что в случае операции придется пересекать большую часть сфинктера. В таких случаях для вскрытия гнойника делается полулунный разрез. После чего полость вскрытого гнойника обследуются и вскрывают имеющиеся гнойные затеки. Затем рану промывают с помощью перекиси водорода и накладывают марлевые тампоны с нанесенной диоксидиновой мазью. Криптит удаляется через парез сфинктера по специальной методике, которую проводят врачи проктологи. При этом несообразно использовать специальные эластичные лигатуры, которые гораздо надежнее, чем обычные лигатуры.

В случае ретроректального острого парапроктита разрез производится между краем анального отверстия и верхушкой копчика. После чего удаляется гной, а полость гнойного воспаления ревизируется пальцем, при этом разъединяя перемычки. Затем с помощью крючков экспонируют заднюю стенку анального канала. Вторым этапом операции является проведение лигатуры, которая так же проводится по специальной методике врачами-проктологами.

Хронический парапроктит

Хронической парапроктит встречается примерно у 30-40% проктологических больных. Заболевание проявляется в виде свищей прямой кишки и развивается после перенесения больным острого парапроктита. Свищи появляются в случае, если в полость гнойника из прямой кишки ведет отверстие. При хронической форме заболевания внутреннее отверстие свища открывается обычно в просвет прямой кишки, а наружное отверстие свища открывается, как правило, на коже промежности. Воспалительные процессы поддерживаются из-за того, что из прямой кишки в свищ попадают газы и даже кал.

Острая форма парапроктита переходит в хроническую форму, если больные слишком поздно обратились к врачу, когда уже произошло самопроизвольное вскрытие гнойника. Или если в острый период были допущены ошибки в хирургической тактике лечения болезни.

При хроническом парапроктите свищ может быть полным или неполным. При полном свище имеется два или более отверстий (наружные и внутренние), а в случае неполного свища имеется только одно отверстие (внутреннее, которое заканчивается на стенке кишки). Неполный свищ наблюдается только в 10% случаев и, как правило, возникает при самопроизвольном вскрытии гнойника в полость прямой кишки.

В зависимости от расположения свища, выделяют такие виды свищей как: интрасфинктерный, транссфинктерный, а так же экстрасфинктерный свищ. Интрасфинктерный свищ встречается примерно в 25-35% случаев. Свищевой канал при этом виде свища расположен таким образом, что находится кнутри от расположения сфинктера прямой кишки. Транссфинктерный свищ встречается примерно в 40-45% случаев. Одна часть свищевого канала при этом проходит через сфинктер, а другая часть расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный свищ встречается только в 15-25% случаев. Свищевой канал при экстрасфинктерном свище располагается в клетчаточных пространствах таза. Открывается свищ на кожном покрове в промежности.

Симптомы и диагностика

Количество гноя, которое отделяется из свища, в основном зависит от объема полости, в которую происходит дренаж, и от степени воспаления этой полости. Если свищевой ход широкий, то через него могут поступать как кал, так и газы, а в случае узкого - через него выделяется небольшое количество серы и гной. Свищевой ход периодически может закрываться, что приводит к нарушению оттока из гнойной полости, а так же к обострению парапроктита и скоплению гноя. Хроническому парапроктиту характерно некоторое чередование периодов обострений и ремиссий. Периоды ремиссии могут длиться ни один год.

Болевые ощущения у пациентов преимущественно появляются в периоды обострения, а в период функционирования свища они могут исчезнуть. Из-за свищей прямой кишки нередко возникают такие заболевания как проктит, проктосигмоидит, а так же различные патологические изменения кожи промежности. В некоторых случаях мышечные волокна сфинктера могут замещаться соединительной тканью, что в свою очередь может сделать сфинктер более жестким. Вследствие этого у больного наблюдается недержание газа и кала.

Во время осмотра пациентов внимание обращается на количество рубцов и свищей, а так же на количество выделений. Свищевой ход часто определяется уже при прощупывании прианальной зоны. С помощью пальцевого исследования можно выявить тонус сфинктера, а так же его параметры внутреннего отверстия, в частности его размеры, сложность и ход. Для получения дополнительных сведений применяют зондирование, аноскопию, фистулографию, ректороманоскопию, эндоректальное УЗИ, а так же введение в свищ метиленового синего.

Лечение

При проведении консервативного лечения хронического парапроктита, то после полного опорожнения кишечника пациентам назначаются сидячие ванны. Кроме того, проводится промывание свища с помощью антисептиков, в свищ вводятся антибиотики, и делается микроклизма с облепиховым маслом и колларголом. При таком лечении больные редко выздоравливают полностью. По этой причине консервативное лечение, как правило, используется только как подготовительный этап перед операцией.

Радикальным методом лечения образовавшихся свищей является только операция, сроки которой зависят от характера течения заболевания у пациента. Так, в частности при обострении хронического парапроктита операция должна проводиться в срочном порядке. В том случае, если речь идет о подострой форме, то в течение 1-3 недель проводится противовоспалительное лечение, а затем проводится операция. Если заболевание имеет хроническое течение, то операция проводится плановая, после предварительной медикаментозной подготовки. В случае ремиссии, операция, как правило, откладывается до периода обострения.

Порядок и техника проведения оперативного лечения хронического парапроктита определяется в зависимости от разновидности свища (отношения свища к сфинктеру), состояния тканей в области внутреннего отверстия свища, наличия гнойных затеков, а так же от наличия воспалительных процессов в области параректальной клетчатки.

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!