Перитонит

       Однако академическое определение абсолютно не отражает проблемность патологии, ведь брюшина – это тонкая серозная оболочка, выстилающая внутренние стенки брюшной полости и непосредственно контактирующая с поверхностью большинства внутренних органов. Различают интраперитонеальные органы, покрытые брюшиной со всех сторон (желудок, матка, яичники, селезенка и почти весь кишечник), экстраперитонеальные органы, соприкасающиеся с ней только спереди (поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, 12-перстная кишка, крупные сосуды), и мезоперитонеальные органы, которые брюшина окружает с трех сторон (печень, ободочная кишка, мочевой пузырь). Таким образом, воспалительный процесс в брюшине, а он в подавляющем большинстве случаев носит разлитой характер, может пагубно сказываться на состоянии других анатомических образований, вызывая порой даже их гнойное расплавление. Например, некроз кишечной стенки с прорывом и абсцедированием. В то же время, наиболее частой причиной перитонита является именно перфорация - образование отверстия в полом органе, сопровождающееся излитием в брюшную полость различных химически активных жидкостей: желудочного сока, мочи, кишечного содержимого, крови, желчи.

Перфорация чаще всего возникает вследствие:

• прободения язвы 12-перстной кишки или желудка (возникновения сквозного дефекта в стенке органа);
• разрыва аппендикса в результате отсутствия лечения при его воспалении (аппендиците);
• некроза (гибели) участка кишки при ущемленной грыже;
• перерастяжения и застоя каловых масс при кишечной непроходимости;
• повреждения стенки кишки инородным телом;
• омертвения стенки мочевого, желчного пузыря с частичным надрывом стенки.

По вышеперечисленным причинам агрессивный секрет, например, желчь и микрофлора (различные условно-патогенные и болезнетворные бактерии), попадают в полость живота, раздражают брюшину и вызывают инфекционно-воспалительную реакцию.

Кроме того, перитонитом нередко осложняется асцит – скопление избыточной жидкости в брюшной полости при циррозе печени, портальной гипертензии, которое нагнаивается при определенных условиях. Этиологическими факторами перитонита также могут быть воспаления различных органов, гинекологические болезни, внутрибрюшное кровотечение.

Классификация

В теории существует развернутая классификация заболевания, но клиницисты ее редко используют из-за излишней громоздкости и еще потому, что почти всегда перитонит носит острый характер, является вторичным (осложнением другой патологии) и инфекционно-неспецифическим (флора смешанная). Однако эта теория несет в себе основополагающее начало, благодаря которому специалисты из различных областей медицины лучше понимают друг друга, ведь для лечения перитонита часто требуется объединение врачей разного профиля, например, хирурга и гинеколога и т.п.

По этиологическому фактору перитонит подразделяется на:

• первичный (инфекция распространяется из какого-либо очага лимфогенным или гематогенным путем – с током крови и лимфы);
• вторичный (брюшина инфицируется на фоне хирургических болезней брюшной полости или при операциях).

По микробиологическим и гистологическим особенностям перитонит бывает микробным, асептическим, паразитарным, канцероматозным (при метастазах раковой опухоли), ревматоидным (на фоне ревматоидного артрита) и гранулёматозным.

По распространенности воспалительного процесса различают перитонит:

• общий – тотальное поражение брюшины;
• распространенный (затрагиваются 2-5 анатомических отделов брюшной полости);
• местный – занимает один отдел брюшной полости.

Клиническая картина заболевания

Перитонит относится к числу тяжелых и очень опасных состояний. И вот почему. Представьте на минутку, что вся ваша кожа покрылась гнойными нарывами и язвами. Какое может быть самочувствие у человека в таком положении? Естественно отвратительное – организм будет страдать от интоксикации, ведь часть гноя и микробов попадет в системный кровоток и окажет отравляющее действие на все тело. Так вот, если развернуть и расправить все складочки брюшины, то по площади этот покров окажется примерно равным кожному. Воспалительный процесс в нем развивается очень быстро и организм больного молниеносно наполняется токсинами, что губительно сказывается на функциональной способности и работе практически на всех систем человеческого тела: иммунной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной и т.д.

Симптоматика перитонита многообразна и зависит от очень многих факторов. Поэтому разберемся с классическим вариантом развития событий при диффузном (тотальном) перитоните. Итак, условно различают три стадии диффузного перитонита:

1. Реактивная;

2. Токсическая;

3. Терминальная.

В первую стадию (до 24 часов от начала болезни) появляются резко выраженные местные симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, защитное напряжение мышц живота при попытке пальпации (прощупывания). Температура может повышаться до высоких цифр, а при болевом шоке поднимается артериальное давление и учащается пульс. Больной принимает вынужденное щадящее положение (на боку с приведенными к животу ногами), старается не кашлять и дышать грудью. При физикальном обследовании определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга, когда при надавливании на переднюю брюшную стенку и последующем быстром снятии пальпирующей руки, боль в животе резко усиливается. Этот признак может присутствовать только в какой-либо одной области живота (например, в правой половине при аппендикулярном инфильтрате) или же по всей брюшной стенке.

Если вы наблюдаете подобную картину у близкого вам человека, нужно немедленно вызывать скорую помощь, так как именно на этом, начальном этапе болезни, у больного есть самые высокие шансы выжить.

Токсическая стадия (24-72 ч) опасна из-за некоторой «сглаженности» местных проявлений перитонита. У ряда пациентов возникает симптом «мнимого благополучия» - при перфорации органа больной ощущает сильную боль в животе, а после нее рецепторы брюшины адаптируются и боль стихает. Но «тишь да гладь» продолжается недолго: буквально через несколько часов воспаленная брюшина вновь «дает о себе знать» и боль атакует с новой силой. Эти процессы сопровождаются явлениями выраженной интоксикации организма из-за всасывания продуктов жизнедеятельности бактерий и частиц некротизированных тканей в кровь. Человек, «отравленный изнутри», выглядит бледным и изможденным, у него заостряются черты лица и он почти не способен даже самостоятельно передвигаться. Снижается артериальное давление, температурная кривая приобретает гектический, истощающий характер (цифры колеблются в течение суток от почти нормальных до очень высоких), развивается задержка стула и газов. Начинает страдать функция почек, которые не справляются с выведением токсинов – больной почти не мочится, поэтому в крови повышается содержание мочевины и креатинина, свидетельствующее о почечной недостаточности. В легких застаивается кровь, и они отекают, в надпочечниках частично гибнут клетки, ослабляется сердечная деятельность, страдает головной мозг и вся центральная нервная система. В эту стадию пациента еще можно, но очень сложно спасти, и делают это исключительно в условиях реанимационного отделения многопрофильной клиники с привлечением узких специалистов.

В терминальную стадию происходит декомпенсация нарушений, возникших на предыдущем этапе: функциональные способности органов и систем практически полностью исчерпаны и они начинают отказывать. Шансы «вытянуть» такого больного даже теоретически стремятся к нулю. Бывали, конечно, случаи, но их скорее следует отнести к разряду чудес.

Диагностика заболевания

В первую очередь выясняют жалобы и анамнез (историю) заболевания, осматривают живот и определяют наличие характерных симптомов (Щёткина-Блюмберга, Менделя). Затем проводят аускультацию, при которой отмечается ослабление перистальтических шумов (оценка работы кишечника). Показано также ректальное и вагинальное исследование для исключения наличия гнойников в полости таза.

В обязательном порядке делают:

• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ мочи;
• Обзорную рентгенограмму.

В сомнительных случаях осуществляется лапароскопия (осмотр брюшной полости через небольшие разрезы при помощи специальных инструментов, при необходимости – ушивание дефекта полого органа) и лапароцентез (прокол брюшной стенки с целью получения воспалительной жидкости).

Лечение перитонита

За исключением ограниченного перитонита гинекологического происхождения, диагноз «острый перитонит» - показание к срочному оперативному вмешательству для устранения источника воспаления и санации брюшной полости – удаления мертвых тканей, разложившихся органов и гноя. Естественно, в послеоперационном периоде проводится консервативная терапия антибиотиками, иммуностимулирующими средствами, анальгетиками и инфузионными растворами.

Однако хирургическая операция – главный и неоспоримый метод в лечении перитонита. Об этом говорил еще в 1926 году выдающийся хирург и академик С.И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день — 50 %, позже третьего дня — всего 10 %».

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!