Сахарный диабет и зрение

Бондаренко Ольга Владимировна, врач-офтальмолог
высшей категории офтальмологической клиники АЙЛАЗ

Почему при СД (сахарном диабете) снижается зрение?

При СД 1 типа (юношеский диабет, инсулинозависимый) снижение зрения связано с появлением зон сетчатки, которые испытывают хроническое кислородное голодание (ишемические зоны) и через некоторое время в этих зонах начинают расти плохие, патологические новообразованные сосуды. Эти новообразованные сосуды растут очень быстро, как «паутина», поскольку их стенка не полноценная – они часто кровоточат, могут привести к обширному кровоизлиянию (гемофтальм). Дальнейший рост новообразованных сосудов приводит в образованию на их месте «тяжей» и плотных фиброваскулярных пленок, которые закрывают центральную часть сетчатки (макулу) и приводят к серьезным осложнениям с потерей зрения.

При СД  2 типа («возрастной» диабет) снижение зрения связано с нарушениями в сосудистой стенке мелких сосудов и капилляров сетчатки. Связано это с накоплением в клетках сорбитола и фруктозы. Вследствие этого появляется отек сетчатки в центральной зоне – в макуле, снижаются острота и качество зрения. Если упустить время и не лечить отек сетчатки – он становиться рефрактерным к лечению и зрение становится ниже 10%.

Также, при СД часто наблюдается ускоренное развитие помутнения хрусталика, развивается катаракта.

Какие первые симптомы диабетической ретинопатии?

При СД 1 типа симптомы ретинопатии и изменения хрусталика появляются, как правило, через 10-15 лет от начала заболевания. При этом долгое время человека может ничего не беспокоить, так как заболевание начинается «коварно» не с центральной зоны сетчатки, а с периферии или недалеко от центра. Часто бывает так, что пациент обращается к офтальмологу с минимальными жалобами или по направлению эндокринолога, а на сетчатке уже развились серьезные необратимые изменения и при этом у пациента высокое зрение (к сожалению – ненадолго). Поэтому, людям с инсулинзависимым диабетом 1 типа необходимы плановые осмотры офтальмолога 1 раз в год, даже если нет никаких жалоб со стороны глаз. Часто первыми симптомами могут быть «плавающие мушки», плавающие помутнения, ухудшение зрения вдаль.

При СД 2 типа зачастую диагноз поставлен, когда человек уже болеет СД около 5 лет. Поэтому, если Вам поставили такой диагноз – запланируйте диагностику глаз в ближайшее время. Первые симптомы – появление полупрозрачного пятна по центру, неровность линий, букв, нечеткое зрение, «смазанность» изображения по центру. Перечисленные выше симптомы указывают на отек макулы. К сожалению, отек самостоятельно не рассосется и не «уйдёт» – его необходимо лечить в специализированном офтальмологическом центре.

Как и когда лечить?

При диабетической ретинопатии СД 1 типа с появлением на сетчатке новообразованных сосудов, необходимо как можно быстрее начать лазерное лечение сетчатки – лазеркоагуляцию. В запущенных стадиях болезни иногда комбинируют лазерное лечение с введением однократно в стекловидное тело глаза специального лекарства (анти-сосудистый фактор роста) для того, чтобы получить лучший результат лечения. В далекозашедших стадиях пролиферативной ДР часто бывает показана хирургическое лечение – операция Закрытая витрэктомия. Во время операции хирург удаляет патологически изменённое стекловидное тело, фиброваскулярные тяжи, «плёнки», проводится эндолазеркоагуляция сетчатки. Своевременно выполненная лазеркоагуляция сетчатки в большинстве случаев не даёт таких осложнений, когда требуется хирургия.

При диабетической ретинопатии СД 2 типа  с возникновением отека в центральной зоне (макуле) проводится лазерное лечение, так называемая «Лазерная решётка». Особенностью лазера в этом случае является то, что лечение выполняется очень дозированно и деликатно, индивидуально. Перед лазерным лечением обязательно делается 1 или 2 исследования – они являются топографической картой вашей сетчатки. Именно по этой карте, с индивидуальным подбором энергии, и выполняется лазерное лечение. Если отек сетчатки «высокий» и распространённый, то необходимо применить комбинированное лечение – введение специальных лекарственных препаратов, которые способствуют резорбции отёка с последующим лазерным лечением в течении месяца. Часто лазерное лечение распространяется и на периферию сетчатки (по показаниям).

В чём заключается лечебный эффект лазерного лечения?

1.    Лазерные аппликации покрывают больные (ишемические) участки сетчатки и тем самым уменьшается количество этих зон и значительно снижается выработка сосудистого фактора роста, который приводит к появлению опасных новообразованных сосудов. Выключив из функционального процесса больные зоны сетчатки – улучшается оксигенация макулы.

2.    Лазерные коагуляты отграничивают зоны новообразованных сосудов и покрывают их. В результате новоообразованные сосуды со временем запустевают и становятся не опасными.

3.    Разрушение «больных» или «усталых» клеток пигментного эпителия сетчатки с последующим их замещением молодыми жизнеспособными клетками.

4.    Усиление функции клеток пигментного эпителия сетчатки и усиление деления клеток эндотелия сосудов сетчатки (непрямое действие ЛК).

Как и по какой схеме проходит диагностика и проведение лазеркоагуляции сетчатки при СД?

В первую очередь необходимо пройти первичное полное обследование глаз с проверкой остроты зрения, измерением внутриглазного давления, другими исследованиями осмотра глазного дна на широкий зрачок. После такой диагностики врач выдаёт вам письменное заключение с диагнозом и рекомендациями, подробно рассказывает о состоянии глаз. Если есть глазные проявления диабета, необходимо провести фотографирование глазного дна. На фото врач покажет вам изменения. Фото дает возможность задокументировать состояние сетчатки в данный момент, позволит сравнивать динамику изменений после лечения. Также необходимо сделать дополнительное исследование – Оптическую когерентную томографию, это исследование бесконтактное для глаза, безболезненное, занимает 5-7 минут. Вам обязательно выдадут снимки ОКТ-томограммы вашей сетчатки. Данное исследование позволяет увидеть и «сфотографировать» все слои сетчатки «в профиль» как на разрезе, оценить состояние центральной зоны зрения – макулы, высоту и распространённость отёка сетчатки, и, главное – динамику состояния сетчатки в последующем.

Также, часто, но не всегда, необходимо выполнить ещё одно дополнительное исследование – Флюоресцентную ангиографию сетчатки (ФАГ) – это важное исследование показывает лазерному хирургу те места на сетчатке, на которые нужно обратить особое внимание при проведении лазерного лечения, «скрытые» дефекты. Об этом исследовании врач всегда рассказывает отдельно. Лазерное лечение проводится по записи, амбулаторно. Перед процедурой расширяется зрачок. Врач еще раз расскажет вам о процедуре. Сеанс лазерного лечения обычно длится 15-20 минут. Пациент при этом сидит в медицинском кресле, как за щелевой лампой. Глазное яблоко обезболивается анестезирующими каплями, поверхностно. Затем доктор ставит на глаз специальную контактную линзу и на протяжении 15 минут пациент испытывает ощущение яркого света с зелёными вспышками (лазерного луча). Процедура переносится нормально, в принципе безболезненно, но в некоторые моменты может ощущаться покалывание. Таких лазерных сеансов может понадобиться от 2 до 6 – в зависимости от стадии ретинопатии. Последующие сеансы выполняются с промежутком в одну неделю.

Почему необходимо проходить лечение в специализированном офтальмологическом центре?

Только в специализированной клинике вам смогут адекватно поставить диагноз, аргументируя его не только своим субъективным мнением, но и объективными исследованиями. Понятно, что в обыкновенной поликлинике, в оптике, в общедиагностическом центре такой узкопрофильной аппаратуры нет. Необходим и осмотр врача-ретинолога, специалиста узкого профиля, который занимается проблемой лечения диабетической ретинопатии не первый год. Большое значение имеет и то, какого поколения лазерный аппарат и какие у него есть режимы. Главное не упустить время.

Как пациент может помочь сам себе сохранить зрение?

1.    Правильный образ жизни (диета, занятия спортом, прогулки на свежем воздухе).

2.    Постоянное наблюдение  эндокринолога, добиться компенсации СД. Самое важное – поддерживать состояние «рабочей» нормогликемии (уровня глюкозы крови) – «ваши» цифры глюкозы подскажет эндокринолог, старайтесь, чтобы суточное колебание уровня глюкозы в крови не превышало 3 ммоль/литр. Следить за артериальным давлением также очень важно для хорошего зрения. Для этого советую вести дневник с фиксацией показателей АД в 8.00 и в 18.00 на протяжении 3 недель – только так вы точно установите колебания своего АД и врач назначит вам подходящий гипотензивный препарат или заменит на другой. Уровень холестерина (уровень выше 6.0 – высокий риск микроваскулярных осложнений). 1 раз в 6 месяцев сдавайте кровь на уровень гликированного гемоглобина (уровень ниже 8.4% – минимальный риск развития и прогрессирования ретинопатии, если выше 10% – риск существенно возрастает).

3.    Проходите курсы поддерживающего консервативного лечения в дневном эндокринологическом стационаре по месту жительства 1 раз в 6 месяцев.

4.    Если вам поставили диагноз «Сахарный диабет», отнеситесь к нему серьёзно и сразу займитесь собой, обязательно запишитесь на консультацию к офтальмологу – чем раньше мы с вами начнём действовать, тем лучше будет результат.

Задайте вопрос врачу-офтальмологу

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!