Принципы диетотерапии ожирения. Часть 1

1. Применение рациона пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов, но содержащего все незаменимые пищевые вещества. При этом следует помнить, что целью разумной диетотерапии является создание такого дефицита энергии, который не переходил бы за грань безопасности для организма и переносимости для человека.

При обосновании энергоценности диеты ориентировочную индивидуальную потребность в энергии с учетом пола, возраста, интенсивности труда уменьшают на 20-25% и более в зависимости от степени ожирения, состояния больного и эффективности лечения.

Более точно определить суточную энергоценность пищевого рациона для снижения массы тела позволяет рекомендованная экспертами ВОЗ методика расчета, складывающаяся из трех этапов.

1-й этап. Расчет теоретической скорости основного обмена (в ккал):

а) женщины:

18-30 лет = (0,0621 х реальная масса тела (в кг) + 2,0357) х 240

31-60 лет = (0,0342 х реальная масса тела (в кг) + 3,5377) х 240

старше 60 лет = (0,0621 х реальная масса тела (в кг) + 2,7545) х 240

б) мужчины:

18-30 лет = (0,0630 х реальная масса тела (в кг) + 2,8957) х 240

31-60 лет = (0,0484 х реальная масса тела (в кг) + 3,6534) х 240

старше 60 лет = (0,0491 х реальная масса тела (в кг) + 2,4587) х 240.

2-й этап. Расчет теоретического суммарного суточного расхода энергии путем умножения предыдущей величины на коэффициент двигательной активности, который равен 1,1 при низкой физической активности, 1,3 - при умеренной и 1,5 - при высокой.

3-й этап. Расчет суточной калорийности, необходимой для снижения веса: от суммарного суточного расхода энергии вычитают 500 или 1000 ккал (обоснование см. ниже).

Не следует начинать диетотерапию с резкого снижения энергоценности рациона, особенно при амбулаторном лечении: при легком и умеренном ожирении рекомендуется снижение энергоценности на 500-600 ккал, при тяжелом - на 1000 ккал в сутки. При этом темп снижения веса будет 1,5-2 кг в месяц и 3,5-4 кг в месяц соответственно. При адаптации к диете и хорошей ее переносимости, прекращении снижения массы тела осуществляют дальнейшее уменьшение энергоценности рациона. Однако снижение суточной энергоценности рациона ниже 1200 ккал экспертами ВОЗ в домашних условиях не рекомендуется.

Пример расчета для женщины-бухгалтера 25 лет с массой тела 90 кг:

скорость основного обмена = (0,0621 х 90 + 2,0357) х 240 = 1830 ккал;

суммарный суточный расход энергии - 1830 ккал X 1,1 = 2013 ккал;

для снижения веса необходимо использовать рацион энергоценностью 2013 ккал - 500 ккал = 1513 ккал.

Так как при редуцированном питании обеспечить организм достаточным количеством витаминов и минеральных веществ практически невозможно, то рекомендуется дополнительный прием соответствующих препаратов в физиологических дозах.

2. Физиологически нормальное или несколько повышенное содержание белка в рационе: не менее 1 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 70-80 г. Белок должен составлять около 15-20% от общей энергоценности рациона. В диетах со значительно сниженной энергоценностью (1200 ккал и менее) должно быть около 50-60 г белка. Такой подход к потреблению белка предупреждает его распад в тощей массе тела, прежде всего в мышцах. Богатая белком пища характеризуется хорошей насыщаемостью, способностью подавлять чувство голода, а также повышать расход энергии за счет самого усвоения белка. Продолжительное ограничение потребления белка неблагоприятно влияет на весь организм, в частности мышцы становятся дряблыми, кожа теряет упругость и эластичность.

3. Ограничение в рационе жиров (в среднем 45-50 г, т. е. 25% от общей энергоценности рациона) за счет животных жиров. Меньшее количество жира нежелательно, так как жиры дольше задерживаются в желудке и уменьшают возбудимость пищевого центра, устраняя чувство голода. Жиры, главным образом растительные, повышают активность ферментов, стимулирующих процессы липолиза - распада жира в организме. В диете должно быть около 15 г растительных масел для приготовления пищи и добавления в салаты, винегреты и другие блюда.

4. Очень резкое ограничение углеводов в настоящее время не рекомендуется. Их количество уменьшают до 200-250 г в день. Доля углеводов в суточной энергоценности рациона должна составлять 55-60%. Из рациона исключают или резко ограничивают в нем сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, мороженое и другие сахаросодержащие продукты, мед, очень сладкие фрукты и ягоды; ограничивают или исключают хлебобулочные изделия из муки высшего и 1-го сорта, макаронные и мучные изделия, рис, манную крупу, саго, а при необходимости дальнейшего снижения энергоценности диеты ограничивают или исключают и другие крупы, а также картофель. Источниками углеводов должны быть богатые пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами продукты: хлеб из муки грубого помола, диетические виды хлеба (белково-пшеничный, белково-отрубный, зерновой и др.), крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, малосладкие фрукты и ягоды. Сахар в блюдах и напитках можно заменять на подсластители, не имеющие энергоценности. Уменьшение содержания углеводов в диете ниже 100 г не рекомендуется.

Рассмотренные рекомендации по источникам углеводов в диетах при ожирении близки к рекомендациям Научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, отраженных в брошюре для населения «Здоровый вес» (2004), а именно:

- ешьте продукты, содержащие крахмал, с каждым приемом пищи. Предпочитайте продукты с высоким содержанием пищевых волокон, например хлеб из муки грубого помола или зерновой;

- ешьте вдоволь фруктов и овощей. У вас появится чувство сытости без лишних калорий.

Выделим еще один вопрос, связанный с потреблением углеводов при ожирении. Речь идет об оценке содержащих углеводы продуктов по их гликемическому индексу (ГИ), характеристика которого дана в статье «Питание при сахарном диабете».

Построение диет на основе ГИ продуктов предлагается в книгах М. Монтиньяка «Я ем, значит, я худею» (2004), Р. Гэллопа «GI-диета» (2005), Э. Фостер «Диета GI: гликемический индекс для эффективного снижения веса» (2005). Продукты с невысокими ГИ (т. е. с небольшим подъемом уровня глюкозы в крови после их еды) рекомендуются как «защитные факторы» в отношении накопления жира в организме.

С одной стороны, низкие и средние ГИ имеют грибы, орехи, бобовые, большинство овощей, фруктов и ягод, некоторые крупы, ржаной хлеб с отрубями, молоко и йогурт без сахара и так далее. Однако указанные продукты рекомендовались при диетотерапии ожирения и до сведений о величинах их ГИ. С другой стороны, ГИ продуктов и блюд зависят от многих привходящих факторов. Кроме того, продукты с невысоким ГИ могут иметь большую энергоценность, чем продукты с более высоким ГИ. Так, величина ГИ сливочного мороженого ниже, чем у молочного мороженого, но содержание жиров и энергии у первого больше, чем у второго. Некоторые продукты с высоким ГИ явно предпочтительней в диетах при ожирении, чем продукты с более низким ГИ. Например, у моркови ГИ выше, чем у варенья, сладких творожных сырков, бисквита и даже сахара. Неудивительно, что в докладе ВОЗ «Диета, питание и профилактика хронических заболеваний» (2003) указано, что с позиций доказательной медицины продукты с низким ГИ относятся только к предполагаемым (т.е. не подтвержденным) факторам снижения риска развития ожирения, как, впрочем, и сахарного диабета.

5. Для предупреждения витаминной и минеральной (особенно кальция, железа, цинка, йода) недостаточности организма при использовании диет пониженной энергоценности требуется регулярное дополнение питания приемом поливитаминно-минеральных препаратов в физиологических дозах.

Например, 1 таблетка в день таких препаратов, как «Компливит», «Витрум», «Витамакс», «Витаспектрум», «Мультимакс», «Мультитабс», «Теравит», «Юникап-Т». Количество принимаемых витаминов и минеральных веществ не должно превышать верхние допустимые уровни их суточного потребления. Следует учитывать содержание этих пищевых веществ в специальных диетических концентратах и биологически активных добавках, если они применяются.

Обычно рекомендуется ограничить потребление натрия хлорида - поваренной соли при нормальном артериальном давлении до 6-8 г в день. Пищу желательно готовить без соли или малосоленой и слегка подсаливать во время еды. Резко ограничивают соленые продукты как источник натрия и как возбуждающие аппетит. Это не исключает периодического потребления промытой квашеной капусты, малосоленых огурцов, кусочка (10-15 г) слабосоленой сельди. При артериальной гипертензии потребление соли надо уменьшать еще больше.

6. В отечественной диетологии традиционно рекомендовалось ограничение приема свободной жидкости при диетотерапии ожирения. Это объяснялось тем, что дефицит жидкости в организме способен слегка усиливать распад жира как источника «внутренней воды». Конкретные данные о потерях жира у человека в этих условиях отсутствуют.

В последние годы появились рекомендации по увеличению потребления свободной жидкости при диетотерапии ожирения. Так, в брошюре «Здоровый вес» (2004), подготовленной для населения Научно-исследовательским Центром профилактической медицины Минздрава России, сказано: «Пейте больше жидкости, например воды - это дешево, некалорийно и помогает наполнить желудок. Выпивайте около 6-8 стаканов в день». По мнению А.Ю. Барановского и Л.И. Назаренко (2005), в диетах при ожирении объем свободной жидкости должен составлять не менее 1,8 л/сутки и целесообразно питье воды при чувстве голода.

Таким образом, в настоящее время признано, что при диетотерапии ожирения ограничение свободной жидкости показано только при некоторых сопутствующих заболеваниях системы кровообращения, почек или печени, при которых возможен застой жидкости в организме. При отсутствии специальных показаний не рекомендуется прием мочегонных средств, так как они не способствуют более интенсивному расходованию жира. Заметим, что в первую неделю диетотерапии ожирения наблюдается несколько большая потеря веса, чем в последующие недели. Это первоначально радующее пациентов явление обусловлено выведением избыточной воды. Но в дальнейшем форсировать диурез за счет мочегонных средств опасно.

В качестве источников свободной жидкости можно использовать воду, столовые минеральные воды, чай, особенно зеленый, кофе, свежевыжатые и разбавленные водой соки фруктов и овощей, несладкие компоты из сухофруктов, отвар шиповника, безалкогольные напитки типа кока-кола лайт без сахара, но со сладким вкусом за счет пищевых добавок-подсластителей, жидкую часть разрешенных супов.

7. Обычно рекомендуется исключение алкогольных напитков по следующим причинам: 1) они обладают высокой энергоценностью за счет самого этилового спирта и входящих во многие напитки углеводов - глюкозы, сахарозы, мальтозы; 2) прием алкогольных напитков ослабляет контроль за потреблением пищи и может повышать аппетит; 3) крепкие спиртные напитки, в частности водка, имеют низкую пищевую плотность, так как не содержат, или почти не содержат пищевых веществ.

Сведения о связи между развитием ожирения и потреблением алкоголя неоднозначны. Эксперты ВОЗ не установили доказанной связи между алкоголем и ожирением. На наш взгляд, пиво, сладкие и полусладкие вина, крепкие спиртные напитки целесообразно исключить из диетотерапии ожирения. В отдельных случаях допустимо сухое виноградное вино (лучше красное) в ограниченных количествах - до 100-150 мл, что дает примерно 65-100 ккал. Заметим, что от 0,5 л пива человек получает 200-250 ккал, что примерно соответствует энергоценности 100 г белого хлеба. 50 мл водки, коньяка или виски по энергоценности примерно соответствует 200 мл необезжиренного кефира, 150 г очищенного картофеля или 300 г яблок.

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!