Питание при хронической сердечной недостаточности. Часть 2

     1. Ограничение содержания в диете натрия и его главного источника - поваренной соли (хлорида натрия). 1 г натрия примерно соответствует 2,5 г поваренной соли. Невнимание к уменьшению потребления натрия может быть одной из главных причин устойчивости ХСН к лекарственному лечению. Многим больным в начальный период лечения достаточно удалить соль со стола и не употреблять заведомо соленые продукты. Характеристика содержания натрия и поваренной соли в основных продуктах дана в разделе «Минеральные вещества». В диете № 10 предусмотрено приготовление пищи без добавления поваренной соли с выдачей 4-6 г ее (неполная чайная ложка) на день для подсаливания готовых блюд. Для людей с недостаточным пищевым самоконтролем возможен иной подход: пища готовится слегка подсоленной, соль на руки не выдается, а солонка не ставится на стол во время еды.

При отсутствии признаков пастозности (тестоватость при ощупывании) голеней к концу дня и тем более отеков нецелесообразно длительное строгое ограничение поваренной соли, так как может возникнуть дефицит натрия и хлора в организме, особенно при приеме мочегонных препаратов.

Указанный дефицит проявляется прежде всего потерей аппетита и вкусовых ощущений (пища становится безвкусной и неприятной для больного) и мышечной слабостью. Однако при отеках необходимо более резкое ограничение натрия вплоть до полного исключения потребления поваренной соли. Временно возможна ее замена на лечебно-профилактическую соль (4-5 г в день), в которой калий и магний преобладают над натрием.

При строгом ограничении в диете натрия из рациона исключают обычный хлеб (разрешен бессолевой), мучные и кондитерские изделия, изготовленные с добавлением соды (бикарбонат натрия), лечебно-столовые и лечебные минеральные воды, содержащие натрий, и т.д. Возврат к потреблению поваренной соли и даже обязательному подсаливанию пищи возникает при IIб и III стадии ХСН в случаях «натриевого истощения» организма; у больного нет отеков, кожа становится сухой, имеется мучительная жажда, резко снижается мочеотделение, падает артериальное давление. Развитию «натриевого истощения» способствуют удаление жидкости из брюшной и плевральной полости, рвоты и поносы, продолжительный прием мочегонных препаратов.

Следует подчеркнуть, что вопрос о потреблении натрия при ХСН тесно связан с содержанием в рационе свободной жидкости и калия, а также лечением диуретиками - мочегонными препаратами, которые выводят натрий и жидкость из организма.

2. Вопрос о потреблении натрия при ХСН тесно связан с содержанием в рационе свободной жидкости. При ограничении потребления поваренной соли и нормальном выделении мочи больной может выпивать при ХСН I стадии до 1,4-1,5 л свободной жидкости в день, при ХСН IIа стадии - до 1,0-1,2 л. При дальнейшем развитии ХСН необходимо более резкое ограничение жидкости: до 0,5-1 л в среднем, до 0,7-0,8 л в день. Однако если потребление натрия одновременно не ограничено, то уменьшение жидкости часто оказывается неоправданным, т.е. содержание натрия в диете очень важно.

3. Большое значение имеет увеличение в диете калия, который усиливает выведение из организма натрия и жидкости, улучшает деятельность мышц сердца, уменьшает опасность возникновения нарушений ритма сердца. Повышенное содержание богатых калием, а также магнием продуктов очень важно при лечении некоторыми диуретиками (из группы тиазидов, а также фуросемид), которые вместе с натрием выводят из организма калий и магний. Пищевыми источниками калия должны быть прежде всего богатые им и допустимые в питании при ХСН фрукты, ягоды и овощи, а также их соки. Возможно дополнение питания приемом таких препаратов калия и магния, как аспаркам или панангин. Однако при применении калийсберегающих диуретиков (триамтерен, триампур, альдактон, амилорид и др.), а также богатых калием заменителей поваренной соли прием указанных препаратов может быть излишним, если нет данных о признаках дефицита калия в организме.

4. Энергоценность пищевых рационов при легкой и умеренно выраженной ХСН с сохранением трудоспособности должна соответствовать физиологическим нормам: при очень легкой физической активности в среднем 2400 ккал для мужчин и 2000 ккал для женщин. При выраженной и тяжелой ХСН для уменьшения интенсивности обмена веществ и, следовательно, функции аппарата кровообращения энергоценность диеты у постельных больных должна составлять в среднем 1700-1900 ккал. Однако в настоящее время доказано, что при ХСН повышаются энергетические расходы организма, что при недостаточной энергоценности питания может приводить к резкому снижению массы тела. Кроме того, традиционно рекомендуемое уменьшение двигательной активности больных ХСН в последние годы пересматривается. Конкретная энергоценность диеты при ХСН должна учитывать такой объективный показатель, как изменение массы тела, хотя при наличии отеков это может быть затруднено. В любом случае в диете при ХСН должно быть физиологически нормальное или близкое к нему содержание белка (60-70 г, из них не менее 60% животного происхождения), ограничены жиры - до 70 г при ХСН I - IIа стадии и до 50 г (20-25% растительные) при ХСН IIб - III стадии, а содержание углеводов должно составлять в среднем соответственно 350 и 300 г, причем при ХСН II-III стадии 70-80 г углеводов могут быть обеспечены за счет сахара и содержащих его продуктов.

5. При ХСН I-IIа стадии кулинарная обработка пищи предусматривает умеренное механическое щажение органов пищеварения. При выраженной и тяжелой ХСН рекомендуемые для диеты № 10 блюда должны готовиться в отварном и протертом виде. В этих случаях для нормализации двигательной функции кишечника и борьбы с запорами используют мягкие послабляющие продукты: размоченную курагу и чернослив, компоты из них, спелые мягкие фрукты и ягоды в сыром виде, печеные и протертые свежие яблоки, вареную и протертую морковь, свеклу, цветную капусту, тыкву, кабачки (пюре, запеченные яблоки и др.), сырую протертую морковь, а также кисломолочные налитки. В то же время из рациона исключают продукты, богатые грубой клетчаткой и способные вызывать брожение и повышенное газообразование в кишечнике, - бобовые, виноград, крыжовник, грибы, пророщенное зерно и отруби, минеральные воды и другие напитки с углекислотой (газированные), квас и т.д.

6. Традиционная отечественная диетотерапия ХСН предусматривает ограничение или исключение продуктов и блюд, возбуждающих сердечнососудистую и центральную нервную системы, раздражающих органы пищеварения: экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов (бульоны, мясо и рыбу без предварительного отваривания), пряные овощи и большинство пряностей и приправ, крепкий чай и натуральный кофе. Однако эти рекомендации весьма спорны. Например, в книге известных американских кардиологов М. Дебейки и А. Готто «Новая жизнь сердца» (1998) отмечено, что прежние взгляды на необходимость исключения кофе при ХСН сейчас изменились и две чашки натурального кофе в течение дня (с учетом общего потребления жидкости) вполне приемлемы. Нет оснований и для отказа от умеренного использования пряных овощей, лука, чеснока, различных пряностей и даже приправ (кетчупа, горчицы, майонеза), если в них не входит поваренная соль. Не противопоказано включение в блюда лимонного сока или лимонной кислоты, томатного сока, столового уксуса. Все это позволяет сделать бессолевую пищу более приятной на вкус. Надо учитывать, что у больных ХСН часто снижен аппетит, иногда до полного отказа от приема пищи. В этих случаях чашка слабого обезжиренного бульона с зеленью пряных овощей (укроп, петрушка и др.) может помочь больному больше, чем выполнение жестких и не всегда оправданных диетических ограничений. Разумеется, следует принимать во внимание и переносимость больными предлагаемых отклонений от стандартных рекомендаций, особенно в случаях возникновения при ХСН так называемых «застойных» поражений желудка и кишечника.

7. При ХСН рекомендуется прием пищи 5-6 раз в день с относительно равномерным распределением суточного рациона по приемам. Обильная еда ведет к подъему диафрагмы, что ухудшает уже нарушенную механическую работу сердца. Особенно важен прием пищи небольшими порциями больным, находящимся на постельном режиме.

Ниже представлено примерное меню диеты, применяемой при выраженной или тяжелой ХСН.

1-й завтрак: каша овсяная молочная протертая, молоко - 150 мл.

2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: биточки мясные паровые, пюре картофельное, чашка киселя.

Ужин: морковно-яблочные биточки запеченные, отвар шиповника 150 мл.

На ночь: 150-200 мл кисломолочных напитков.

8. Диеты при ХСН, особенно с уменьшением продуктового набора для снижения энергоценности рационов, отвариванием и протирание изготовленных блюд надо сочетать с приемом препаратов поливитаминов и витаминно-минеральных комплексов в дозах, соответствующих физиологической потребности (1-2 драже в день). Однако при весьма нередкой при ХСН железодефицитной анемии необходим прием препаратов железа в лечебных, а не физиологических дозах. С другой стороны, по мнению Американской ассоциации кардиологов, нет оснований для приема биологически активных добавок к пище, содержащих повышенные дозы витаминов-антиоксидантов (С, Е, А, а также бета-каротина), карнитина, таурина и других веществ, поскольку польза от их применения при ХСН доказательной медициной не установлена.

9. Поскольку ожирение усиливает нагрузку на сердце, большинство кардиологов рекомендуют снизить избыток массы тела за счет уменьшения до 1500-1700 ккал энергоценности рационов. С одной стороны, это безусловно важно при сочетании ХСН с выраженным ожирением, особенно абдоминальным, и артериальной гипертензией. С другой стороны, при легком ожирении (индекс массы тела не более 35 кг/м2) нет необходимости вносить неприятные изменения в малоприятное для больных питание. Отметим, что во Пб и тем более в III стадии ХСН больные часто худеют.

10. При недостаточной эффективности применяемого лечебного питания иногда используют специальную Диету Карреля и калиевую диету.

Диету Карреля назначают в виде последовательных рационов (I-II рационы - до 2-3 дней; III-IV - до 3-4 дней) или применяют любой рацион. Диета резко сниженной энергоценности с исключением поваренной соли, ограничением жидкости, частыми приемами пищи. Молоко (7 раз в день) дают в теплом виде.

I рацион: по 100 г молока каждые 2 ч 7 раз в день с 8 до 20 ч. В 22 ч - 100 г фруктового сока или отвара шиповника с сахаром.

II рацион: отличается от I добавлением в 8 ч утра 150 г бессолевого хлеба и 1 яйца всмятку; в 14 ч - 200 г рисовой каши с 5 г сливочного масла.

III рацион: отличается от I добавлением в 8 ч утра 150 г бессолевого хлеба, 1 яйца всмятку и 50 г сахара; в 14 ч - 200 г картофельного пюре с 10 г сливочного масла; в 18 ч- 1 яйца всмятку.

IV рацион: соответствует I рациону, но в 8 ч включает 200 г бессолевого хлеба, 100 г печеных яблок и 1 яйцо; в 12 ч - 200 мг картофельного пюре с 5 г сливочного масла; в 14ч - 100 г мясного суфле с 5 г сливочного масла; в 18 ч - 1 яйцо всмятку. Все блюда готовят без соли.

В I, II, III и IV рационах содержится в среднем соответственно: белков - 20, 40, 50, 75 г; жиров - 20, 35, 50, 60 г; углеводов - 45, 135, 160, 180 г; энергоценность - 450, 1000, 1250, 1550 ккал.

Действие диеты Карреля обусловлено свойствами молока, ограничением жидкости, исключением поваренной соли, щелочной направленностью питания. Длительность пребывания на всех рационах или только на одном-двух из них зависит от состояния больного, т. е. может быть изменена.

При непереносимости молока (усиленное газообразование в кишечнике, вздутие живота, боли, жидкий стул) диету Карреля заменяют на калиевую диету, характеристика которой дана в статье «Питание при артериальной гипертензии (гипертонической болезни)». Калиевую диету назначают также независимо от диеты Карреля на различные сроки. Калиевая диета способствует нормализации водно-солевого обмена, положительно влияет на тонус сосудов, усиливает мочеотделение. С этой целью можно также использовать разгрузочные дни: из сухофруктов, картофеля, рисово-компотные. Примером является следующая разгрузочная диета, которая неплохо переносится: на весь день 500 г яблок (без кожицы, можно в умеренно протертом или печеном виде), 200-300 г отварного картофеля, 200-300 г полужирного (9% жира) творога и 400 мл молока или кисломолочных напитков 1%-ной или 2,5%-ной жирности.

Питание при хронической сердечной недостаточности. Часть 1

Питание при хронической сердечной недостаточности. Часть 3

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!